Preise & Krankenkasse
Krankenkassenleistungen für Kontaktlinsen und Anpassung
Was die Grundversicherung über die MiGeL übernimmt – und was nicht.
MiGeL-Tarife im Überblick
| MiGeL-Position | Bezeichnung | Betrag |
|---|---|---|
| 25.01.01.00.1 | Brillen / Kontaktlinsen | CHF 180 für Kontaktlinsen & Anpassung pro Jahr |
| 25.02.01.00.1 | Spezialfälle Brillengläser / Kontaktlinsen | CHF 180 für Brillen / Kontaktlinsen inkl. Anpassung durch Optometristen und Optometristin |
| 25.02.02.00.1 | Spezialfälle für Kontaktlinsen I | CHF 271 pro Auge |
| 25.02.03.00.1 | Spezialfälle für Kontaktlinsen II | CHF 632 pro Auge |
| 25.02.03.01.1 | Spezialfälle für Brillen II | CHF 632 pro Brille |
| 25.02.04.00.1 | Spezialfälle für Brillen / Kontaktlinsen III | CHF 850 pro Jahr |
Wichtig zu wissen
- Leistungen der MiGeL werden aus der Grundversicherung vergütet
- Augenarztrezept ist erforderlich
- Leistungen aus den Zusatzversicherungen sind ergänzend und müssen bei der Krankenkasse abgeklärt werden.
- 10% Selbstbehalt wird immer vom Rechnungsbetrag abgezogen
- Franchisenanteil wird immer vom Rechnungsbetrag abgezogen, bis dieser aufgebraucht ist
- Keine direkte Abrechnung mit der Krankenkasse durch Linsencentrum GmbH möglich
- Rückvergütung der Krankenkasse erfolgt nach einreichen der bezahlten Rechnung an die Linsencentrum GmbH
- Anpassung & Kontaktlinsen im Linsencentrum muss übernommen werden
Leistungen aus der Grundversicherung MiGeL (Mittel und Gegenständeliste)
Jede Krankenkasse leistet aus der Grundversicherung (KVG) gesetzliche festgelegte Beträge, abzüglich 10% Selbstbehalt, sofern die Jahres-Franchise aufgebraucht ist. Dazu wird eine Verordnung/Rezept mit der MiGeL Nummer vom Augenarzt benötigt. Diese Verordnung muss i.d.R. jährlich beim Augenarzt erneuert werden.
In der MiGeL (Mittel und Gegenständeliste) wird geregelt wie viel, wie häufig und mit welchen Limitationen diese Leistungen geltend gemacht werden können. (Siehe unten MiGeL Leistungen für Brillen & Kontaktlinsen) Bei komplexen Anpassungen, wie z.B. bei Keratokonus (Kontaktlinsen Spezialfälle II & Brillen Spezialfälle II), können jährlich mehrere Kontaktlinsen oder Brillen und deren Anpassungen geltend gemacht werden, sofern notwendig.
Die Krankenkasse leistet Beiträge für:
- Kontaktlinsen & Anpassung durch den Optometristen und die Optometristin
- z.T. wird ein Teil der Pflegemittel übernommen (Im Text wird NEU nicht mehr explizit erwähnt, dass nur Linsen und Anpassung, sondern inkl. Anpassung)
- Brillenfassung und Brillengläser mit Anpassung durch den Optometristen und die Optometristin
Nicht Kassenpflichtig:
- Kontaktlinsen Pflegemittel
- Befeuchtungstropfen, Nahrungsergänzung, Lidpflege, …
- Optometrische Augenuntersuchungen
- Trockene Augen Sprechstunde
Leistungen aus der Zusatzversicherung
Diese Leistungen sind sehr unterschiedlich und werden von jeder Krankenkasse in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) definiert. Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) werden lediglich die gesetzlichen Grundlagen geregelt. Prüfen Sie daher, ob die Krankenkasse aus Ihrer Zusatzversicherung ergänzende Leistungen erbringen wird.
Wie vorgehen, wenn die Krankenkasse die Leistung ablehnt?
Die Erfahrung zeigt, dass die automatisierten Systeme der Krankenkassen medizinisch indizierte Kontaktlinsen und Brillen nicht als solche erkennen und deshalb zuerst die gesetzlichen Leistungen ablehnen oder einen geringeren Betrag aus der Zusatzversicherung vergüten.
Wenden Sie sich bei einer falschen Leistungsabrechnung direkt an Ihren zuständigen Sachbearbeiter der Grundversicherung und erklären Sie anhand dem MiGeL-Auszug, dass es sich um eine Grundversicherungsleistung handelt. Sie können hier die gesamte offizielle MiGel Liste oder weiter unten den Teil, der die Kontaktlinsen und Brillen betrifft herunterladen.
Senden Sie den MiGeL-Auszug mit der ärztlichen Verfügung an den Sachbearbeiter. Begründen Sie, dass Sie medizinisch indizierte Kontaktlinsen aufgrund “Ihrer Erkrankung” benötigen und die Leistungen aus der Grundversicherung (KVG) erbracht werden müssen laut MiGel Positions Nr. … und nicht aus der Zusatzversicherung (VVG ).
Leider können wir aus Datenschutzgründen dies nicht für Sie direkt mit der Krankenkasse regeln. Wir stehen Ihnen jedoch bei Fragen gerne zur Verfügung.
Franchise und Selbstbehalt
Wie üblich bei Leistungsabrechnungen über die Grundversicherung kommt die selbst gewählte Franchise und sowie der Selbstbehalt zum Tragen.
- Ordentliche Franchise von 300-2500 Franken pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre davon befreit sind
- Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten, jedoch nur bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder: 350 Franken)
Haben Sie eine Hornhauterkrankung mit einer Verordnung für die MiGeL Positionen 25.02.03.00.1 und 25.02.03.01.1, lohnt sich in der Regel eine tiefe Franchise von 300.- festzulegen.
MiGeL 25.01.01.00.1 Brillen/ Kontaktlinsen
CHF 180 für Kontaktlinsen & Anpassung pro Jahr
Limitation: 1x jährlich Rezept von Augenarzt für Kinder bis zum vollendeten 18 Lebensjahr. Eventuelle unterjährliche Folgeanpassungen können durch den durch Optometristen und Optometristin erfolgen.
Normale Brillengläser/ Kontaktlinsen ab 18 Jahren
Hier wird aus der Grundversicherung der KVG grundsätzlich keine Leistungen übernommen.
Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse, ob Sie Leistungen aus der Zusatzversicherung gelten machen können.
MiGeL 25.02.01.00.1 Spezialfälle Brillengläser/ Kontaktlinsen
CHF 180 für Brillen/ Kontaktlinsen inkl. Anpassung durch Optometristen und Optometristin
Jährlich pro Seite für alle Altersgrupen:
Limitation:
- bei Refraktionsänderungen
- krankheitsbedingt
- medikamentenbedingt
- operationsbedingten
- zB. Katarakt (grauer Star), Diabetes, Makuladegeneration, Augenmuskelstörung, Medikamenteneinnahme bei Amblyopie (Schwachsichtigkeit), Augenoperationen wie Katarakt, Glaukom (Grüner Star), Amotio retinea (Netzhautablösung)
MiGeL 25.02.02.00.1 Spezialfälle für Kontaktlinsen I
CHF 271 pro Auge für Kontaktlinsen & Anpassung durch Optometristen und Optometristin
Alle 2 Jahre für alle Altersgruppen inkl. Kontaktlinsen und Anpassung
Limitation (muss von Augenarzt verordnet werden):
- Visus um 2/10 verbessert gegenüber Brille und eines der unteren Kriterien
- Myopie > -8.0dpt
- Hyperopie > +6.0 Dioptrien
- Anisometropie ab 3.0 Dioptrien, falls beschwerden
- Astigmatismus < -3.0 Dioptrien
MiGeL 25.02.03.00.1 Spezialfälle für Kontaktlinsen II
CHF 632 pro Auge für Kontaktlinsen & Anpassung durch Optometristen und Optometristin
Für alle Altersgruppen; ohne zeitliche Limitierung (kann bei Bedarf mehrmals jährlich eingereicht werden). Gleichzeitig können Brillen und Anpassung geltend gemacht werden aus MiGeL 25.02.03.01.1
Limitation (muss von Augenarzt beim ersten Mal verordnet werden):
- Irregulärer Astigmatismus bei Hornhauterkrankungen, Verletzungen, Operation,…
- Hornhauterkrankungen
- Keratokonus
- Hornhautdystrophien (Mapdot, Fuchs, Granulär, Gittrig)
- extrem Trockene Augen (Lagophthalmus, Syögren, SJS, GVHD)
- Hornhautverletzungen
- Nach Unfall mit Hornhaut Narben
- nach Infekt: Herpes, Ulcus, u.ä.
- Nach Hornhaut OP
- Keratoplastik
- Radiärer Keratotomie
- Laser-Chirurgie
- Iris-Defekte
- Verletzungen und Fehlbildung der Iris
- Post-OP (Glaukombehandlungen, u.ä.)
MiGeL 25.02.03.01.1 Spezialfälle für Brillen II
CHF 632 pro Brille: inbegriffen Brille, Brillengläser und Anpassung durch Optometristen und Optometristin
Für alle Altersgruppen; ohne zeitliche Limitierung (kann bei Bedarf mehrmals jährlich eingereicht werden). Gleichzeitig können Kontaktlinsen und Anpassung geltend gemacht werden aus MiGeL 25.02.03.00.1
Limitation (muss von Augenarzt beim ersten Mal verordnet werden):
- Irregulärer Astigmatismus bei Hornhauterkrankungen, Verletzungen, Operation,…
- Hornhauterkrankungen
- Keratokonus
- Hornhautdystrophien (Mapdot, Fuchs, Granulär, Gittrig)
- extrem Trockene Augen (Syögren, SJS, GVHD)
- Hornhautverletzungen
- Nach Unfall mit Hornhaut Narben
- nach Infekt: Herpes, Ulcus, u.ä.
- Nach Hornhaut OP
- Keratoplastik
- Radiärer Keratotomie
- Laser-Chirurgie
- Iris-Defekte
- Verletzungen und Fehlbildung der Iris
- Post-OP (Glaukombehandlungen, u.ä.)
MiGeL 25.02.04.00.1 Spezialfälle für Brillen / Kontaktlinsen III
CHF 850 pro Jahr : inbegriffen Brille, Brillengläser, Kontaktlinsen und Anpassung durch Optometristen und Optometristin die nachweislich eine Hemmung der progressiven Myopie bewirken. Gültig bis zum vollendeten 21. Altersjahr.
Limitation (muss von Facharzt und Fachärztinnen für Ophthalmologie beim ersten Mal verordnet werden):
- überdurchschnittliche axialer Augenlänge (laut alterentsprechende normalen Wachstumstabellen)
- Progression und Zunahme der Myopie von mind. -0.50 Dioptrien / Jahr, welche voraussichtlich zu einer hohen Myopie führen kann (<-5.00 Dioptrien)
- oder bereit hohe Myopie die weiter zunimmt von mind. -0.50 Dioptrien / Jahr
Nicht anwendbar mit anderen MiGeL Positionen.
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